Coût d’une visite chez un spécialiste en France :
entre 25 € et 130 €
selon la spécialité de votre médecin
Remboursement de la Sécurité Sociale :
16,50 €
pour une visite chez un spécialiste conventionné
Prise en charge de la mutuelle :
300 % et plus
de la base de remboursement
Pourquoi prendre une mutuelle qui prend en charge les consultations chez un spécialiste ?
Lorsque vous vous rendez chez un spécialiste pour vos problèmes de santé, vous êtes très souvent confrontés à des dépassements d’honoraires. Selon une étude réalisée par le quotidien économique Les Echos en septembre 2019, les dépassements d’honoraires chez les spécialistes représentent 31,5 % des sommes facturées.
De plus, les remboursements de la Sécurité sociale ne couvrent pas totalement le montant facturé par votre professionnel de santé. Pour une consultation chez un XXXX facturée 60 €, la prise en charge de l’Assurance Maladie est de 41 €, il reste donc 19 € à votre charge. Quand on sait qu’une visite chez un médecin spécialiste conventionné vous coûte entre 25 € et 60 € et peut monter bien au-delà en cas de dépassements d’honoraires, mieux vaut être bien couvert !
Si vous avez des problèmes de santé connus et que vous vous rendez régulièrement chez un spécialiste, il est d’autant plus important de vérifier que votre contrat d’assurance santé correspond à vos besoins et aux besoins de chacun des membres de votre famille pour limiter les montants qui resteront à votre charge.
Dans tous les cas, si vous avez besoin d’un suivi personnalisé, nos conseillers experts sont disponibles pour répondre à vos questions ou pour vous accompagner dans la souscription de votre contrat par téléphone.
Les tableaux de prestations des contrats de complémentaire santé expriment les taux de remboursements en pourcentages, qui font écho aux pourcentages de prise en charge par l’Assurance Maladie sur une base de référence exprimée en euros . Pour y voir plus clair, voici un tableau récapitulatif de la somme qui restera à votre charge en fonction du tarif appliqué par le spécialiste (consulté dans le cadre du parcours de soins) et du taux de remboursement de votre mutuelle.
| Reste à charge selon le pourcentage de votre contrat | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tarifs | Base de remboursement | Pourcentage de prise en charge Sécu | Montant remboursé par la Sécu | 100 % | 125 % | 150 % | 200 % | 300 % |
| 25 € | 25 € | 70 % | 15.10 € | 3 € | 1 € | 1 € | 1 € | 1 € |
| 30 € | 25 € | 70 % | 15.10 € | 8 € | 2.25 € | 1 € | 1 € | 1 € |
| 40 € | 25 € | 70 % | 15.10 € | 18 € | 12.25 € | 6.5 € | 1 € | 1 € |
| 50 € | 25 € | 70 % | 15.10 € | 28 € | 22.25 € | 16.5 € | 5 € | 1 € |
| 60 € | 25 € | 70 % | 15.10 € | 38 € | 32.25 € | 26.5 € | 15 € | 1 € |
| 70 € | 25 € | 70 % | 15.10 € | 48 € | 42.25 € | 36.5 € | 25 € | 2 € |
| 80 € | 25 € | 70 % | 15.10 € | 58 € | 52.25 € | 46.5 € | 35 € | 12 € |
| 90 € | 25 € | 70 % | 15.10 € | 68 € | 62.25 € | 56.5 € | 45 € | 22 € |
| 100 € | 25 € | 70 % | 15.10 € | 78 € | 72.25 € | 66.5 € | 55 € | 32 € |
Exemple de remboursement pour une consultation spécialiste avec Sécurité sociale et mutuelle
Prenons l’exemple d’une visite chez votre médecin généraliste à 25 € (secteur 1), d’une visite à 60 € chez un gynécologue (secteur 2) ou d’une visite à 120 € chez votre gastro-entérologue (secteur 2). Retrouvez la liste et explications des secteurs ici. Si vous n’avez pas souscrit de mutuelle qui prend en charge les dépassements d’honoraires, vous serez remboursé entre 1.22 € et 28.19 € par l’Assurance Maladie. Sachez dans tous les cas, qu’une participation forfaitaire de 1 € sera retenue sur chaque consultation et que vous devrez payer de votre poche. Si vous souscrivez une complémentaire santé, vous pourrez bénéficier d’une prise en charge complémentaire de 57.5 €.
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Prise en charge de l’Assurance Maladie pour une consultation chez un spécialiste
Le montant remboursé par la Sécurité sociale dépend de la discipline qu’il pratique (exemple : généraliste ou spécialiste) et du secteur d’activité (secteur 1, 2 ou 3).
Si vous consultez votre spécialiste dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement de la Sécurité sociale sera de 70 % tandis que, si vous rendez visite à votre spécialiste sans avoir été ordonné par votre généraliste, la base de remboursement de l’Assurance Maladie ne sera que de 30 %.
| Secteur | Tarifs | BRSS | Taux | Montant |
|---|---|---|---|---|
| Spécialiste secteur 1 | 25 € | 25 € | 70 % | 16.5 € |
| Spécialiste adhérent à l’OPTAM | Honoraires maîtrisés | 25 € | 70 % | 16.5 € |
| Spécialiste secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 70 % | 15.10 € |
Pour consulter certains professionnels de santé spécialisés, il est possible de passer hors du parcours de soins coordonnés et de ne pas aller voir son généraliste. Les spécialités concernées sont les suivantes :
- Gynécologie
- Ophtalmologie
- Psychiatrie et neuropsychiatrie pour les enfants entre 16 ans et 25 ans
- Stomatologie
À noter : si vous êtes affilié au régime Alsace-Moselle, les remboursements de la Sécurité sociale atteindront les 90 % et non 70 %. De plus, si vous êtes en situation d’Affection Longue Durée (ALD), vos rendez-vous médicaux, s’ils sont en lien avec votre pathologie, seront complètement pris en charge par l’Assurance Maladie.
Respecter le parcours de soins coordonnées
Avant de vous adresser à un médecin spécialiste, vous avez tout intérêt à prendre rendez-vous avec un généraliste (de préférence votre médecin traitant), qui vous orientera vers le spécialiste le plus adapté en fonction de vos attentes. Si vous prenez directement rendez-vous avec un spécialiste, une majoration de vos dépenses pourra être réalisée et votre visite pourrait vous coûter plus chère que prévu.
Pourquoi passer par votre médecin traitant ?
Lorsque vous prenez rendez-vous chez votre médecin traitant avant d’aller consulter un spécialiste, on dit que vous êtes dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Cela vous permet de bénéficier d’une prise en charge plus avantageuse.
- Des remboursements à hauteur de 70 %
Si vous consultez un spécialiste prescrit préalablement par votre médecin traitant, vous serez remboursé à hauteur de 70 % du BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale) par l’Assurance Maladie. Vous consulterez alors ce spécialiste en tant que médecin correspondant qui devra faire un retour à votre médecin traitant. Ses honoraires pourront alors être majorés de trois euros.
- Des remboursements à hauteur de 100 %
Les personnes souffrant d’une affection de longue durée sont remboursées à 100 % pour leurs visites chez un médecin spécialiste dans le cadre de leur protocole de soins établi par le médecin traitant. Il en est de même pour les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse et pour les personnes affiliées à la CMU ou à l’AME (aide médicale de l’Etat).
Prendre un rendez-vous sans passer par un généraliste
Si vous avez pris un rendez-vous chez un médecin spécialiste sans avoir consulté au préalable votre médecin traitant, on dit que vous êtes hors du parcours de soins coordonnés.
Vous serez alors remboursé à hauteur de 30 % du BRSS au lieu de 70 %. De plus, le spécialiste pourra facturer des dépassements d’honoraires s’il est en secteur 2.
Comprendre les taux de remboursement
Parce que tous les tarifs sont différents, les statuts complexes et les taux de remboursement difficiles à retenir, cmonassurance vous explique simplement comment cela fonctionne.
Médecin conventionné ou non conventionné, quelle est la différence ?
Un médecin conventionné a signé une convention médicale avec l’Assurance Maladie, qui fixe les tarifs de remboursements des consultations médicales. Au contraire, un médecin non conventionné n’a pas signé cette convention et fixe donc ses tarifs librement. L’Assurance Maladie rembourse très faiblement les visites réalisées chez un médecin (ou dans un établissement) non conventionné. En France, très peu d’établissements sont non-conventionnés.
Lorsqu’un médecin fait partie du secteur 1, également appelé secteur conventionnel, il est conventionné et applique les tarifs qui servent de base de remboursement à la caisse d’Assurance Maladie.
Reporter vous aux tarifs cités ci-dessus.
| Secteur 1 | Tarifs | BRSS | Taux | Montant | Reste à charge | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| DPS | Spécialiste | 25 € | 25 € | 70 % | 16.5 € | 8.5 € |
| HPS | Spécialiste | 33 € | 25 € | 30 % | 6.5 € | 26.5 € |
Lorsqu’un médecin fait partie du secteur 2, il adhère à la convention médicale, mais il est autorisé à fixer ses honoraires librement. Vous êtes cependant remboursé sur la base du tarif conventionnel. Il est possible que votre médecin exerce en secteur 2 avec option de coordination, ce qui signifie qu’il peut pratiquer dans certains cas les mêmes tarifs que les médecins en secteur 1.
| Secteur 2 | Tarifs | BRSS | Taux | Montant | Reste à charge | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| DPS | Spécialiste | 30 € | 23 € | 70 % | 15.1 € | 14.9 € |
| HPS | Spécialiste | 30 € | 23 € | 30 % | 5.9 € | 24.1 € |
Le secteur 3 est parfois utilisé pour parler des médecins non conventionnés, qui fixent leurs honoraires librement et dont la prise en charge par l’Assurance Maladie est quasiment inexistante.