Le tiers payant est proposé à la fois par la Sécurité sociale et par de nombreuses mutuelles santé. L’objectif est d’éviter aux assurés sociaux d’avancer les frais, lors d’une visite chez un praticien de santé (médecin, dentiste…) et lors de l’achat de médicaments ou encore d’examens médicaux. Découvrez dans cet article tout ce qu’il faut savoir sur le tiers payant.
Qu’est-ce que le tiers payant ?
Le tiers payant évite au patient de faire l’avance des frais médicaux. Ces derniers sont, en effet, remboursés directement par l’Assurance maladie aux praticiens de santé. En l’absence de tiers payant, l’assuré reçoit une feuille de soins et/ou une facturation à transmettre à la Sécurité sociale.
Le décompte est ensuite à communiquer à la mutuelle. Cette communication se fait désormais souvent par télétransmission directement depuis la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) vers la complémentaire santé.
À noter : l’organisme gestionnaire de la complémentaire santé se charge de la mise en place de la télétransmission avec la CPAM.
Le tiers payant est-il obligatoire ?
Les praticiens de santé ont l’obligation d’accepter le tiers payant, pour les assurés sociaux suivants :
- Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS), la CSS remplaçant désormais la CMU.
- Les bénéficiaires de l’Aide pour l’obtention d’une complémentaire santé (ACS). Ces bénéficiaires ayant bien souscrit une mutuelle ont droit au tiers payant intégral, les autres à un tiers payant partiel c’est-à-dire uniquement pour la partie prise en charge par l’Assurance maladie.
- Les bénéficiaires de l’Aide médicale d’État (AME), un dispositif à destination des étrangers en situation irrégulière.
- Les patients ayant une maladie reconnue comme Affection longue durée (ALD).
Les femmes enceintes, pour les soins en lien avec la naissance à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement. - Les soins en relation avec une maladie professionnelle ou un accident du travail.
- Les soins dispensés dans le cadre d’une hospitalisation dans un établissement conventionné.
- Les jeunes femmes entre 15 et 26 ans consultant pour une contraception.
- Dans le cadre d’actes de prévention proposés par l’Assurance maladie, telle la mammographie pour le dépistage du cancer du sein.
Tiers payant intégral, tiers payant partiel, généralisation du tiers payant : quelles sont les différences ?
Le tiers payant intégral et le tiers payant partiel
Les personnes pour qui le tiers payant est obligatoire peuvent bénéficier d’un tiers payant intégral ou d’un tiers payant partiel :
- Le tiers payant intégral permettant à l’assuré social de ne régler aucun frais lors d’une consultation médicale ou l’achat de médicament. C’est le cas des bénéficiaires de la CSS.
- Le tiers payant partiel obligeant l’assuré social à régler le ticket modérateur.et autres participations forfaitaires, comme la franchise médicale de 0,50 € par boîte de médicament, une franchise limitée à 50 € par an et par patient.
Le tiers payant généralisé
En dehors des cas obligatoires, les médecins et pharmaciens ont la possibilité de proposer le tiers payant à leurs patients. En effet, depuis janvier 2017 et en application de la Loi du 26 janvier 2016 dite de modernisation du système de santé, le tiers payant est généralisé mais laissé au bon vouloir des praticiens.
Il s’agit donc plutôt d’un tiers payant généralisable. En effet, les syndicats de médecins libéraux s’opposent farouchement à la généralisation du tiers payant, car il s’agit d’une charge de travail supplémentaire. De plus, si le patient a perdu ses droits au tiers payant, le praticien ne sera pas remboursé.
Comment bénéficier du tiers payant ?
La présentation de la carte vitale
Pour bénéficier du tiers payant, le patient doit uniquement présenter sa carte vitale à jour. À ce sujet, notez que la mise à jour de la carte vitale se fait facilement dans la plupart des pharmacies, ainsi que dans les centres de Sécurité sociale.
La perte du droit au tiers payant
Les personnes ayant droit au tiers payant perdent ce droit dans certaines situations :
- Le refus d’un médicament à la pharmacie.
- Le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté. Le patient n’a pas de médecin traitant ou ne consulte pas son médecin traitant avant de consulter un généraliste ou consulte un autre médecin généraliste, sauf dérogations expressément prévues, comme dans le cas d’une urgence médicale.
À noter : même les personnes bénéficiant du tiers payant intégral de l’Assurance maladie doivent régler les éventuels dépassements d’honoraires et des dépenses dites de confort, la chambre individuelle en cas d’hospitalisation, par exemple.
Ma mutuelle peut-elle prendre en charge le tiers payant ?
Le tiers payant un service souvent proposé pour certains soins
De nombreuses complémentaires santé gérées par les mutuelles ou les assureurs proposent également un tiers payant. Ces organismes ont alors passé une convention avec l’Assurance maladie, permettant à l’assuré de ne régler que l’éventuel reste à charge. Ce tiers payant des mutuelles concerne principalement l’achat de médicament, l’optique, les laboratoires d’analyse et les cabinets de radiologie.
Comment bénéficier du tiers payant ?
Les modalités pour bénéficier du tiers payant sont définies par la mutuelle dans les conditions générales du contrat santé. Dans certains cas, comme l’achat de médicament, il suffit de présenter sa carte de mutuelle. Dans d’autres cas, comme l’achat de lunettes ou d’une prothèse auditive, le tiers payant peut être conditionné à un accord préalable.
Pour être acceptée, la carte de tiers payant de la mutuelle doit mentionner le numéro de sécurité sociale et le numéro d’adhésion (les identifiants), le niveau des garanties, une date de validité et l’ensemble des bénéficiaires du contrat (assuré et éventuels ayants droit).
À noter : le praticien santé est libre de refuser le tiers payant de la mutuelle.
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