Une demande d’entente préalable est une demande d’accord adressée à la Sécurité sociale avant la réalisation de certains actes ou traitements, soit par un médecin, un dentiste, ou un auxiliaire médical. En effet, certaines prises en charge (transports sanitaires, accident du travail, traitement bucco-dentaires, etc.) respectant les critères médico-administratifs sont soumis à l’accord préalable de l’Assurance Maladie.
Comment faire une demande d’entente préalable?
Cette demande d’entente préalable se fait par l’envoi d’un formulaire, fourni par votre médecin, dûment rempli à la Caisse d’Assurance maladie. C’est le médecin conseil de la Caisse d’assurance maladie qui réceptionne le formulaire. La demande est ensuite remplie par le médecin ou l’auxiliaire médicale. S’il s’agit d’un auxiliaire médicale, la demande doit être accompagnée de la prescription du médecin.
La Caisse d’assurance maladie donne son accord dans les 15 jours suivants la réception du formulaire. L’absence de réponse doit être prise comme une acceptation. Cette procédure n’est pas obligatoire en cas d’urgence. En effet, le médecin pourra pratiquer l’acte médical et le précisera sur la demande en inscrivant: « acte d’urgence ».
Les différents tarifs de la Sécurité Sociale
Le tarif de responsabilité
C’est le tarif de référence utilisé comme base de remboursement de la Sécurité sociale et celui de la mutuelle pour les prestations médicales et d’auxiliaires médicaux, les soins hospitaliers, les médicaments…
Le tarif de convention
C’est l’un des tarifs de base sur lequel la sécurité sociale rembourse lorsque que les prestations effectuées sont faites par un professionnel conventionné.
Le tarif d’autorité
C’est l’un des tarifs de base sur lequel la Sécurité sociale rembourse lorsque les actes sont réalisés par des professionnels de santé non conventionnés.
En fonction de l’acte pratiqué et du professionnel de santé visité, le tarif (honoraire) est différent. Surtout, le remboursement de la Sécurité Sociale en sera affecté : votre mutuelle ou complémentaire santé prend en charge, sous certaines conditions, le reste à charge.