Le contrat « responsable » est conçu pour garantir une couverture de soins conforme aux exigences de la Sécurité sociale, tout en permettant à ses adhérents de bénéficier de certains avantages fiscaux ou de remboursements améliorés.
Ces contrats, proposés par les mutuelles, doivent être reconnus en tant que tel et doivent donc respecter des critères.
En voici quelques uns :
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Respect d’un panier de soins minimum : Un contrat responsable doit couvrir un certain nombre de prestations de santé de manière obligatoire, telles que :
- Les consultations chez le médecin généraliste et spécialiste.
- Les soins hospitaliers (y compris les frais de séjour, d’actes médicaux, etc.).
- Les médicaments remboursés par la Sécurité sociale.
- Les actes de prévention (comme les vaccinations, dépistages, etc.).
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Limitation des remboursements sur les actes non nécessaires ou luxueux : Un contrat responsable ne couvre pas certaines prestations jugées « non nécessaires » ou « luxueuses », telles que des chambres individuelles en hôpital (sauf raison médicale), ou des soins dentaires esthétiques. Cela permet de limiter les dépenses de santé pour des actes non essentiels.
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Pas de frais excessifs : Le contrat responsable ne doit pas prévoir des remboursements excessifs pour des prestations comme les dépassements d’honoraires des médecins, sauf dans des conditions bien précises. Il encourage donc à respecter les tarifs pratiqués par les professionnels de santé dans le cadre des tarifs conventionnés.
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Instauration de plafonds de prise en charge : Pour éviter des prises en charge trop élevées, des plafonds sont fixés sur certaines prestations (ex : lunettes, soins dentaires, etc.).
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Avantages fiscaux : Les contrats responsables bénéficient d’un avantage fiscal, car les cotisations sont exonérées de la taxe sur les conventions d’assurance (la taxe 14 %).
Bien entendu, ceci concerne le cas dans lequel le patient est hors parcours de soins.
En résumé, un contrat responsable vise à offrir une couverture santé de qualité tout en maîtrisant les coûts pour les assurés, en incitant à respecter un parcours de soins coordonné et en limitant les remboursements pour des actes dits « de confort ». Ces contrats sont souvent proposés par les entreprises dans le cadre de la couverture complémentaire santé obligatoire.