La complémentaire santé solidaire (CSS) ou mutuelle à 1€ est un dispositif peu connu des assurés sociaux. Pourtant, la CSS existe depuis novembre 2019 et est venue remplacer l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) et la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Découvrez dans cet article un point complet sur la CSS.
L’objectif de la complémentaire santé solidaire
La souscription d’une mutuelle à moindre coût
La sécurité sociale ne rembourse qu’une partie des dépenses de santé. Ainsi, une visite chez son médecin traitant conventionné secteur 1 coûte 25€ en avril 2023.
L’assuré perçoit un remboursement de 16.50€ après déduction du forfait de 1€. Idem pour les consultations de spécialistes dont les dépassements d’honoraires sont de plus en plus importants. De nombreux assurés renoncent donc à se faire soigner, pour des raisons financières.
L’objectif du dispositif mutuelle à 1€ est d’éviter cette situation, en proposant une complémentaire santé gratuite ou à petit prix prenant en charge la totalité des frais de santé, dans la limite des tarifs fixés par la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).
À qui s’adresse la CSS ?
La complémentaire santé solidaire est destinée aux ménages les plus modestes. Elle est donc versée sous condition de ressources aux personnes affiliées à l’assurance maladie, c’est-à-dire aux personnes travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière.
Les plafonds de ressources de la complémentaire santé solidaire
Au moment de la demande de complémentaire santé solidaire sont prises en compte les ressources du foyer des 12 derniers mois.
Il ne s’agit pas uniquement des ressources déclarées sur la feuille d’imposition mais de toutes les entrées d’argent du foyer (dons d’argent, gains au jeu, bourses d’études…).
En avril 2023, les plafonds applicables en France métropolitaine sont les suivants :
- 12 921 € pour une personne seule,
- 19 382 € pour 2 personnes,
- 23 259 € pour 3 personnes,
- 27 135 € pour 4 personnes,
- + 5 169 € par personne supplémentaire.
Astuce : les plafonds étant régulièrement mis à jour, vous pouvez utiliser un simulateur de droits mis à disposition par Ameli.
Les étudiants peuvent-ils bénéficier de la CSS ?
Les étudiants de moins de 25 ans et la complémentaire santé solidaire
La demande de CSS pour les étudiants de moins de 25 ans est étudiée en même temps que la situation du foyer parental. Dans deux cas, cependant, le jeune va déposer son propre dossier de CSS :
- lorsqu’il effectue une déclaration fiscale séparée,
- lorsqu’il perçoit une pension alimentaire.
Les étudiants de plus de 25 ans et la complémentaire santé solidaire
Les étudiants de plus de 25 ans doivent déposer leur propre demande de complémentaire santé solidaire.
Comment bénéficier de la CSS ?
Un versement automatique pour les bénéficiaires du RSA
Depuis janvier 2022 et sauf opposition expresse de leur part, les nouveaux bénéficiaires du RSA sont automatiquement affiliés à la CSS. En revanche, les personnes inscrites au RSA avant janvier 2022 doivent utiliser la procédure décrite ci-dessous, s’ils ont omis de demander la CSS.
Une demande à effectuer pour les autres bénéficiaires
La demande de mutuelle à 1€ peut se faire directement sur le compte Ameli de l’assuré ou par écrit à l’aide d’un formulaire administratif type référencé S3711.
À noter : une seule demande de complémentaire santé solidaire est à déposer par foyer.
L’absence de déclaration de ressources pour les bénéficiaires de l’APSA
Les bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées et n’ayant pas exercé d’activité professionnelle au cours des 3 derniers mois n’ont pas besoin de remplir la partie « déclaration de ressources » du formulaire S3711.
Le renouvellement de la CSS est-il automatique ?
Le renouvellement des droits à la complémentaire santé solidaire n’est pas automatique (sauf pour les personnes au RSA ou percevant l’APSA). Le bénéficiaire doit donc demander le renouvellement à l’Assurance maladie, au moins 2 mois avant la fin de ses droits.
Que prend en charge la CSS ?
Les soins pris en charge par la CSS
La complémentaire santé solidaire intervient pour compléter le remboursement de la sécurité sociale. Cela concerne donc principalement :
- les consultations médicales,
- le kinésithérapeute,
- les médicaments,
- les analyses et examens médicaux,
- les hospitalisations.
À noter : sauf demande particulière de l’assuré, telle une visite à domicile non justifiée, le praticien n’est pas autorisé à facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CSS ayant respecté le parcours de soins coordonnés (consultation du médecin traitant avant d’accéder à un spécialiste, à un médecin correspondant).
Les équipements pris en charge par la CSS
Les équipements suivants sont remboursés par la sécurité sociale et par la CSS :
- les prothèses dentaires (à l’exception des implants),
- l’orthodontie,
- les lunettes (une paire tous les 2 ans et une paire par an pour les moins de 16 ans),
- les équipements auditifs,
- les dispositifs médicaux, comme les cannes ou les pansements.
CSS et exonérations pour les bénéficiaires
Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire bénéficient de certaines exonérations :
- le forfait journalier en cas d’hospitalisation fixé à 20€ (15€ pour une hospitalisation en psychiatrie),
- la participation forfaitaire de 1€ sur les consultations, analyses, actes et examens médicaux,
- la franchise annuelle de 50€ sur les médicaments,
- le paiement du transport sanitaire.
Combien coûte la CSS ?
Selon les revenus du foyer, la complémentaire santé solidaire est gratuite ou coûte moins de 1€ par jour (montant calculé en fonction de l’âge de l’assuré).
Ainsi, pour un couple, la complémentaire est gratuite, si les revenus du foyer ne dépassent pas 14 357 € et revient à moins de 1€ par jour, si les revenus ne dépassent pas 19 382 €.
Par ailleurs, il faut savoir qu’une fois la CSS mise en place, son bénéficiaire profite du tiers payant et n’a donc pas besoin d’avancer les frais.
Auprès de quel organisme demander la CSS ?
Le demandeur de la CSS doit choisir l’organisme gestionnaire de la complémentaire santé solidaire. Cet organisme peut être sa caisse d’assurance maladie ou une mutuelle ou une assurance participant à la CSS.
La liste des organismes concernés est publiée par le gouvernement sur le site complementaire-sante-solidaire.gouv. Si le demandeur a déjà une complémentaire et si son organisme figure dans la liste du gouvernement, son contrat va être transformé en complémentaire santé solidaire.
Dans le cas contraire ou en l’absence de contrat santé en cours, l’idéal est de se faire accompagner par un courtier spécialisé. En effet, ce bon connaisseur du marché peut vous conseiller un organisme offrant des services performants, comme des conseillers facilement joignables et compétents.
CSS et mutuelle d’entreprise obligatoire
Si vous travaillez dans une entreprise avec mutuelle obligatoire, vous avez le droit de demander une dispense d’adhésion à cette mutuelle, si vous bénéficiez de la mutuelle à 1€.