Voici les éléments clés que l’on retrouve généralement dans un tableau de garanties d’assurance santé :
Les types de soins couverts
Le tableau présente généralement les différents types de soins pris en charge par la mutuelle, tels que :
- Consultations médicales : Médecin généraliste, spécialiste, etc.
- Hospitalisation : Frais de chambre, frais de soins, honoraires des médecins, etc.
- Médicaments : Médicaments remboursés par la Sécurité sociale et ceux non remboursés.
- Soins dentaires : Consultations, actes comme les couronnes, les implants, les soins préventifs.
- Optique : Lunettes, lentilles, examens de la vue.
- Soins auditifs : Prothèses auditives.
- Médecines douces : Acupuncture, ostéopathie, chiropraxie, etc.
Le niveau de remboursement
Chaque soin ou type de prestation a un niveau de remboursement spécifique, exprimé sous forme de pourcentage ou d’un montant forfaitaire. Par exemple :
- Consultation chez le médecin généraliste : 100 % du tarif de la Sécurité sociale ou au-delà (complément de prise en charge de la mutuelle).
- Hospitalisation : Prise en charge à 100 % des frais hospitaliers dans le cadre d’une chambre individuelle, selon les niveaux du contrat (hospitalisation à domicile, soins spécifiques).
- Optique : Remboursement pour l’achat de lunettes ou de lentilles, avec des montants spécifiques pour les montures et les verres, souvent avec des franchises ou des plafonds annuels.
Le remboursement en fonction de la base de remboursement (BR)
Le remboursement peut être exprimé par rapport à la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale. Par exemple, une mutuelle peut rembourser 200 % de la BR pour une consultation médicale (ce qui signifie qu’elle rembourse le double du tarif de la Sécurité sociale pour cette prestation).
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur correspond à la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale. Le tableau de garanties indiquera si la mutuelle couvre ce ticket modérateur, et si oui, dans quelle mesure (par exemple : remboursement à 100 % du ticket modérateur).
Les plafonds et limites de remboursement
Certains soins peuvent être remboursés jusqu’à un plafond annuel ou par acte. Par exemple :
- Soins dentaires : Remboursement limité à un montant annuel pour les couronnes ou les implants.
- Optique : Plafond annuel pour l’achat de lunettes (par exemple, 200 € tous les 2 ans). Ces informations sont importantes pour comprendre combien l’assuré peut récupérer pour chaque type de soin dans l’année.
Les exclusions de garanties
Le tableau de garanties mentionne également les exclusions, c’est-à-dire les soins ou actes qui ne sont pas couverts par la mutuelle. Par exemple, certaines interventions non nécessaires sur le plan médical (chirurgie esthétique non réparatrice) ou des actes non prescrits.
Les franchises et les délais de carence
- Franchises : Certaines mutuelles appliquent des franchises sur certains actes (par exemple, 1 € par boîte de médicaments). Cela signifie que l’assuré devra payer cette somme avant que la mutuelle ne prenne en charge le reste.
- Délais de carence : Certains contrats de mutuelle imposent des délais de carence, c’est-à-dire des périodes pendant lesquelles certaines garanties ne sont pas prises en charge après la souscription du contrat.
Les prestations en optique et dentaire spécifiques
- Dans le cas des soins dentaires, les tableaux de garantie peuvent distinguer les soins préventifs, les soins conservateurs, et les soins plus lourds (implants, bridges, etc.), avec des remboursements spécifiques pour chaque catégorie.
- Pour l’optique, le tableau peut indiquer des remboursements différenciés selon que l’on choisit des lunettes de vue simples ou des verres spéciaux (par exemple, pour des corrections particulières comme les verres progressifs).
Les services additionnels
Certaines mutuelles offrent également des services supplémentaires qui peuvent être précisés dans le tableau, comme :
- Assistance à domicile
- Prévention santé (bilan de santé, vaccination, etc.)
- Psychothérapie ou sophrologie Ces services ne sont pas toujours compris dans les contrats de base et peuvent faire partie de niveaux de garantie plus élevés.