Les garanties d’une mutuelle santé proposées par le contrat sont habituellement liées à celles versées par l’Assurance maladie. Le but d’une mutuelle santé ou assurance santé étant de « compléter » les remboursements de l’Assurance Maladie, la garantie détaille ce qu’elle rembourse par rapport à la base du remboursement.
En effet, la complémentaire santé (assurance santé ou mutuelle santé) intervient au-delà des remboursements de la Sécurité Sociale (ou Assurance Maladie), afin d’alléger voir supprimer votre reste à charge.
Parfois même, la mutuelle santé peut rembourser des prestations non prises en charge par la Sécurité Sociale (ostéopathie, implants dentaires, opération de la myopie, vaccins…)
Le remboursement de la Sécurité Sociale (Assurance maladie) :
L’assurance Maladie fixe une base de remboursement, qui correspond à son tarif de référence. Ensuite, elle fixe un taux de remboursement appliquée à cette base, qui déterminera le montant du remboursement.
Par exemple, l’Assurance Maladie fixera un tarif de référence pour une consultation chez le médecin. Ensuite, elle décide de rembourser cette consultation à 70 %, par exemple. Dans ce cas-là, vous serez pris en charge à 70% du coût de la consultation
Exemple de remboursement d’une monture de lunettes:
La base de remboursement pour une monture de lunettes adultes est de 2.84 € et le taux de remboursement est de 65 % de cette base, soit 1.84 €. La complémentaire santé rembourse une part du dépassement du coût de la monture.
Comprendre la garantie de la mutuelle santé
Les garanties sont présentées, par les mutuelles santé ou assurance santé, en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale, ou directement en euros. A noter : dans tous les cas, le remboursement de la mutuelle ou assurance santé ne dépassera jamais la dépense réelle.
– La garantie est exprimée en pourcentage
Si la garantie indique rembourser, par exemple, 160 % de la base de remboursement, cela signifie que votre mutuelle santé remboursera 60 % de plus que la base de remboursement de la Sécurité Sociale.
Par exemple, si ma consultation m’a coûtée 70 € et que la base de remboursement est de 38,57 €, le dépassement sera alors de 31,43 €. Sur ce montant de reste à charge, la complémentaire santé remboursera 30,86 supplémentaire : le reste à charge sera de 12,14 €.
– La garantie est exprimée en euros
Si votre garantie indique rembourser à hauteur de 350 €, cela signifie qu’elle rembourse ce au maximum de 250 € en plus du remboursement de la Sécurité Sociale.